黄斌 GORE VIABAHN VBX球囊扩张血管内覆膜支架联合VIABAHN覆膜支架成功治疗长段髂动脉闭塞性病变的1例报道

  黄斌 GORE VIABAHN VBX球囊扩张血管内覆膜支架联合VIABAHN覆膜支架成功治疗长段髂动脉闭塞性病变的1例报道

  对于复杂的主动脉-髂动脉病变（例如 TASC C和D型病变）的治疗一直是一个难题。

  四川大学华西医院血管外科副主任医师，硕士研究生导师，四级专家，医学博士，2015 年赴美国北卡罗来纳州州立医院（夏洛特）访问学习。主要是做血管外科及肝移植血管重建专业工作。参编专业论著 8 部，参译 2 部，发表文章 30 多篇。作为主要负责人负责多项国家及省部级课题。第十三批四川省学术和技术带头人后备人选，四川省专家服务团专家，四川省华西天使医疗救助基金会第二届理事会成员。学术任职：中国医师协会血管外科医师分会第一届委员会胸主动脉学组委员；中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会委员；中国医疗保健国际交流促进会肝脏移植分会委员；国际静脉学联盟中国静脉学会委员；国际血管联盟（IUA）中国分部专家委员会血管修复与重建专家委员会副主任委员；国际血管联盟（IUA）中国分部专家委员会弓上动脉疾病专家委员会委员；四川省医师协会第一届血管外科医师分会委员；四川省中西医结合学会第三届烧伤与创面修复专业委员会副主任委员；四川省医学会内分泌暨糖尿病专业委员会第五届周围血管病变与足病学组副组长；四川省糖尿病足病委员会委员；四川省医学会介入医学专业委员会第三届委员会委员；四川省康复医学会加速康复外科分会委员。组委员；中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会委员；中国医疗保健国际交流促进会肝脏移植分会委员；国际静脉学联盟中国静脉学会委员；国际血管联盟（IUA）中国分部专家委员会血管修复与重建专家委员会副主任委员；国际血管联盟（IUA）中国分部专家委员会弓上动脉疾病专家委员会委员；四川省医师协会第一届血管外科医师分会委员；四川省中西医结合学会第三届烧伤与创面修复专业委员会副主任委员；四川省医学会内分泌暨糖尿病专业委员会第五届周围血管病变与足病学组副组长；四川省糖尿病足病委员会委员；四川省医学会介入医学专业委员会第三届委员会委员；四川省康复医学会加速康复外科分会委员。

  主动脉-髂动脉病变是导致下肢动脉硬化闭塞的常见病变部位，有效治疗复杂的主动脉-髂动脉病变一直是一个难题。笔者团队应用 GORE VIABAHN VBX 球囊扩张血管内覆膜支架联合 VIABAHN 覆膜支架成功治疗了 1 例从左侧髂总动脉至左侧股动脉开口的长段（118 mm）髂动脉闭塞性病患者并予以报道。

  下肢动脉硬化闭塞症是由于下肢动脉粥样硬化斑块形成，引起下肢动脉狭窄、闭塞，进而导致肢体慢性缺血的一类疾病。跟着社会整体生活水平的提高和人口的老龄化，下肢动脉硬化闭塞症的发病率逐年增高[1]。下肢动脉硬化闭塞症的危险因素最重要的包含吸烟、糖尿病、高脂血症、高血压病、高同型半胱氨酸血症、高凝状态、血液黏着性增高、高龄等；此外，慢性肾功能不全、C反应蛋白增高和男性也与下肢动脉硬化闭塞症的发生相关[2-6]。下肢动脉硬化闭塞症常见病因包括动脉粥样硬化、动脉炎、先天性和获得性的主动脉缩窄、髂外动脉内纤维化症、血栓栓塞、血栓闭塞性脉管炎等[2]。

  在患病人群中，症状通常局限于小腿，但也可能会影响大腿或臀部，约2/3患者无症状，但仍有高达1/3的患者会出现典型的跛行甚至静息痛[2, 7]。根据病变部位分类，下肢动脉硬化闭塞症大致上可以分为主动脉-髂动脉病变、股动脉-腘动脉病变以及膝下动脉（胫前动脉-胫后动脉）病变。主动脉-髂动脉段是最常见的受累节段之一，流行病学研究结果[7]表明，在超过一半的有症状患者中，存在非常明显的主动脉-髂动脉粥样硬化。此外，由于髂动脉解剖的多变性及病变的复杂性，髂动脉闭塞，特别是长段髂动脉闭塞，一直是下肢动脉硬化闭塞症治疗中的一大难题。笔者团队应用GORE VIABAHN VBX 球囊扩张血管内覆膜支架联合VIABAHN覆膜支架成功治疗了1例长段髂动脉闭塞性病变导致的左下肢间歇性跛行的病例，报道如下。

  患者男，68岁，因“左下肢间歇性跛行4年、加重1个月”入院。入院查体：双下肢皮肤无苍白、红肿、溃疡、坏疽等，左下肢皮温较对侧降低，右侧股动脉、腘动脉及足背动脉搏动良好，左侧股动脉、腘动脉及足背动脉搏动微弱。入院时体温36.5 ℃，脉搏及心率85次/min，血压155/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），右侧踝肱指数0.93，左侧踝肱指数0.47。患者既往有长期吸烟史及高血压、糖尿病病史，控制不佳。实验室检查：B型钠尿肽前体1 689 ng/L，肌钙蛋白23.8 ng/L，其余包括血沉、C反应蛋白及免疫相关因子均无特殊。髂血管及下肢计算机断层血管造影（computed tomography angiography，CTA）提示：① 腹主动脉下段、双侧髂总动脉、双侧髂内动脉及髂外动脉多发粥样硬化；② 左侧髂总动脉起始部重度狭窄，直径约6.9 mm，右侧髂总动脉直径约10.5 mm；③ 左侧髂内动脉起始部重度狭窄；④ 左侧髂外动脉局部重度狭窄，髂总动脉和髂外动脉狭窄病变总长度约118 mm；⑤ 左侧股动脉起始段重度狭窄，直径约3.1 mm，右侧股动脉起始段直径约7.4 mm。具体见图1a～1d。脑部CT及心脏彩超检查均未提示有明显手术禁忌证。该患者考虑诊断如下：① 左髂总动脉重度狭窄；② 左髂外动脉重度狭窄；③ 左髂内动脉起始部重度狭窄；④ 高血压 2级 高危；⑤ 2型糖尿病。

  图 1 示患者术前 CTA 检查结果以及术中支架置入前后的血管造影检查结果

  a～d：术前 CTA 检查；a 图绿箭所指为左侧髂总动脉，直径约 6.9 mm，红箭所指为右侧髂总动脉，直径约 10.5 mm；b 图红箭所指为左侧髂内动脉起始部重度狭窄；c 图红箭所指为右侧股动脉起始段，绿剪所指为左侧股总动脉起始部；d 图见左侧髂总动脉起始部闭塞及髂外动脉多节段狭窄，病变总长约 118 mm；e～l：术中支架置入前后的血管造影检查；e 图红箭所指为左侧髂总动脉起始部闭塞，左侧髂内动脉通过侧支循环显影；f 图红箭所指为左侧髂总动脉开口处，绿箭所指为左侧髂总动脉；g 图红箭所指为 VIABAHN 支架，绿箭所指为 GORE VIABAHN VBX 球囊扩张覆膜支架，黄线段为 GORE VIABAHN VBX 球囊扩张覆膜支架与 VIABAHN 覆膜支架重叠区；h 图红箭所指为 GORE VIABAHN VBX 球囊扩张覆膜支架近端与左侧腹主动脉分叉处贴壁不完全；i 图红箭所指为原 GOREVIABAHN VBX 球囊扩张覆膜支架近端与左侧腹主动脉分叉处贴壁不完全处，经球囊扩张后造影显示支架定位准确、贴附良好，左侧髂总动脉及髂外动脉的闭塞和狭窄解除；j 图红箭所指为股动脉；k 图红箭所指为腘动脉；l 图红箭所指为胫后动脉，绿箭所指为足背动脉

  经积极控制血压、血糖等完善围手术期准备后，拟行“腹主动脉、左髂动脉及左下肢动脉造影+左髂动脉球囊扩张+支架置入术” ，手术入路为右侧股动脉翻山入路。腹主动脉造影提示右侧髂总动脉显影良好，左侧髂总动脉起始部闭塞，髂总动脉段及髂外动脉远段纤细，股总动脉近段狭窄（图1e）。支撑导管辅助翻山成功后，分别用4 mm×150 mm和6 mm×150 mm球囊做预扩张，再次造影提示左侧髂动脉管腔打开，手术通道出现（图1f）。然后导入8F长鞘，通过长鞘输送并置入6 mm×100 mm 的VIABAHN覆膜支架；继续通过8F长鞘导入GORE VIABAHN VBX 球囊扩张覆膜支架，GORE VIABAHN VBX 球囊扩张覆膜支架近端定位在髂总动脉开口处，远端重叠在VIABAHN 覆膜支架内25 mm左右，通过长鞘造影判断GORE VIABAHN VBX 球囊扩张覆膜支架位置后开始释放支架（图1g）。依照产品说明书提示，当压力泵压力在607.95 kPa（6个标准大气压）时，GORE VIABAHN VBX 球囊扩张覆膜支架直径为7.1 mm，此时支架会完全展开，故第一次加压607.95 kPa，支架顺利展开后排空并回撤球囊；调整球囊位置避开支架重叠区，在髂总动脉开口处再次给球囊加压到1 114.575 kPa（11个标准大气压），观察到支架直径随球囊的增大发生了扩张，此时已达到目标直径8 mm。撤出球囊后在腹主动脉做整体造影，髂动脉开通良好。但发现GORE VIABAHN VBX 球囊扩张覆膜支架近端与左侧腹主动脉分叉处贴壁不完全（图1h），术中判断是由于球囊后扩张是翻山的形式，使支架跟随了球囊的形态所致。遂穿刺左侧股总动脉，置入6F血管鞘，从左侧股总动脉置入Powerflex 8 mm×6 cm P3球囊后扩张GORE VIABAHN VBX 球囊扩张覆膜支架近段，复查造影提示支架呈现8 mm–7 mm–6 mm的梯度锥形，管腔打开完全，定位精准，贴壁良好；左侧下肢血管通畅，显影良好（图1i～1l）。手术过程顺利，手术时间约3 h。患者术后恢复良好，跛行等症状消失，继续控制血压、控制血糖，并予以抗血小板、降血脂、改善血供等治疗，术后2 d出院。

  如何有效地治疗下肢缺血性疾病仍然是一个难题。根据2017欧洲血管外科学会周围动脉疾病诊断和治疗指南[1]，对于间歇性跛行的患者，在一般治疗的基础上，他汀类药物被认为能延续步行距离（Ⅰ A级推荐）[8-9]；进行有监督的运动训练（Ⅰ A级推荐）[10-13]或无监督的运动训练（Ⅰ C级推荐）都是提倡的；尽管进行了运动治疗及药物医治，但日常生活活动仍受一定的影响，应思考血运重建（Ⅱ aC级推荐）；当日常生活活动受到严重影响时，应考虑结合运动疗法进行血运重建（Ⅱ aB级推荐）[12,14]。主动脉-髂动脉闭塞病变血运重建建议[1]：① 对于短闭塞性病变（闭塞血管的长度 ＜5 cm），建议采用腔内优先的治疗策略（Ⅰ C级推荐）；② 对于适合手术的患者，在主动脉-髂动脉闭塞时应考虑主动脉-股动脉搭桥术（Ⅱ aB级推荐）；③ 有严重合并症患者的长段闭塞性病变和（或）双侧病变应考虑腔内优先的治疗策略（Ⅱ aB级推荐）；④ 如果由有经验的医生团队完成，并且不影响后续的手术选择，可优先考虑腔内优先的策略来治疗主动脉-髂动脉闭塞性病变（Ⅱ bB级推荐）；⑤ 腔内治疗时应考虑置入一期支架，而不是临时支架（Ⅱ aB级推荐）；⑥ 对于主动脉闭塞延伸至肾动脉的患者，应考虑开放手术（Ⅱ aC级推荐）；⑦ 对于髂动脉-股动脉闭塞病变，应考虑采用支架置入术和股动脉内膜切除术或搭桥术相结合的方法（Ⅱ aC级推荐）；⑧ 对于无另外的血管重建选择的患者，可以再一次进行选择解剖外搭桥术（Ⅱ bC级推荐）。

  血管重建主要是腔内介入和外科开放手术。对于主动脉-髂动脉闭塞，腔内介入治疗最重要的包含球囊扩张和支架置入；外科开放手术最重要的包含内膜剥脱术和搭桥术[2]。在Timaran等[15]的一项研究中，与开放手术相比，腔内支架置入的1年、3年和5年通畅率均更低（85%、72%和 64% 比89%、86%和86%）。但随着支架技术的进步，支架置入术后的通畅率明显提高，且并发症发生率降低，更加有助于术后快速康复[16-20]。而且， Groot Jebbink等[16]的研究支持主动脉-髂动脉病变时首选腔内治疗。虽然手术治疗通常被推荐用于复杂性的病变例如跨大西洋社会共识 （Trans-Atlantic Inter-Society Consensus，TASC）C 和 D 型病变[2]，但技术的进步和手术经验的增加使得复杂的解剖也能够最终靠腔内方法成功得以处理。在Bravissimo一项研究[21]中，将325例主动脉-髂动脉病变的患者分成TASC A/B组和TASC C/D组，2组均接受支架置入治疗，2组的手术成功率相似（100%），并且24个月的通畅率没有差异。Suzuki等[22]的研究结果则显示， TASC D组与TASC A-C组相比，手术成功率更低（91.6% 比 99.3%，P0.01），并发症发生率更高（11.1% 比 5.2%，P0.01），但二者5年通畅率（77.9% 比77.1%，P=0.17）和主要心血管和肢体不良事件发生率（30.5% 比33.4%，P=0.42）无差异。而在目前各种支架中，对于主动脉-髂动脉狭窄，球扩覆膜支架的适应性相对更好[23]。

  本报道病例的病变分类属于TASC D型，综合评估患者情况及笔者所在中心技术经验后决定采取GORE VIABAHN VBX 球囊扩张血管内覆膜支架联合VIABAHN治疗方案获得成功。手术成功的关键应注意以下步骤：① 应先释放小直径支架，再释放大直径支架，嵌套在小直径支架内部。② 应先释放VIABAHN覆膜支架，再释放GORE VIABAHN VBX 球囊扩张血管内覆膜支架，使其重叠在VIABAHN覆膜支架内，避免球囊扩张时 GORE VIABAHN VBX 球囊扩张血管内覆膜支架过度扩张对狭窄的血管壁带来损伤的风险，同时以便可形成置入支架直径梯度锥度。③ VIABAHN覆膜支架释放完成后，置入GORE VIABAHN VBX 球囊扩张血管内覆膜支架与VIABAHN覆膜支架重叠约 25 mm 左右，第一次球囊压力达到607.95 kPa（6个标准大气压）时停止加压，此时支架成型， GORE VIABAHN VBX 球囊扩张血管内覆膜，观察重叠区的GORE VIABAHN VBX 球囊扩张血管内覆膜支架没发生明显的后扩张形变，直径依然保持6 mm；使用GORE VIABAHN VBX 球囊扩张血管内覆膜支架自带球囊进行二次扩张， 调整到合适位置后， 球囊压力增加至 1 114.575 kPa（11个标准大气压）时停止加压，此时支架直径为 8 mm；此外，GORE VIABAHN VBX 球囊扩张血管内覆膜支架的自带球囊能轻松实现支架直径范围为 6.7～8 mm 的数值，这恰好符合此患者病变需求，使135 mm 的病变实现了 6 mm–7 mm–8 mm 的渐进型锥度改变。④ 由于支架会顺着球囊的方向塑型，所以翻山进行球囊的二次扩张会使GORE VIABAHN VBX 球囊扩张血管内覆膜支架同侧管腔无法完全贴壁，此时再次在病变同侧用8 mm非顺应性球囊进行贴壁性扩张，扩张后支架完全贴壁，效果理想；针对GORE VIABAHN VBX 球囊扩张血管内覆膜支架的后扩张需均避开支架重叠区（后扩张建议使用非顺应性球囊，使直径不会过度扩张，因为VBX 自带球囊为半顺应性球囊，因此不宜超过标准直径进行后扩张）。

  对于复杂的主动脉-髂动脉病变（例如 TASC C和D型病变）的治疗一直是一个难题。本报道提供了1例利用GORE VIABAHN VBX 球囊扩张血管内覆膜支架联合VIABAHN覆膜支架成功治疗长段髂动脉闭塞性病变的案例，并有效实现了置入支架的梯度锥度。该手术方案创伤小，并发症少，术后恢复快，短期预后好，但长期疗效仍有待随访观察。

  医学博士，二级教授，主任医师，博士生导师。现任复旦大学附属中山医院血管外科主任，复旦大学血管外科研究所所长，国家放射与治疗临床医学研究中心副主任，上海市医师协会血管外科医师分会会长，海峡两岸医药卫生交流协会血管外科分会会长，中华医学会外科学分会血管外科学组副组长，中国医师协会血管外科医师分会副会长，中国医师协会腔内血管学专业委员会主动脉夹层专家委员会主任委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会副主任委员，中国医师协会老年学分会血管外科专业委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会血管外科专业委员会副主任委员，中国医师协会介入医师分会大血管介入专业委员会副主任委员。中华医学杂志英文版、中华外科杂志、中国实用外科杂志、外科理论与实践、内镜杂志、中国放射学杂志、中国外科基础与临床杂志等编委。作为通讯或者第一作者发表论文百余篇，其中 SCI 收录 23 篇，单篇 IF 最高 14.595。主编专著 2 篇，主译 1 篇。作为第一完成人获得：华夏医学科技一等奖、上海市医学科技一等奖、国家教育部高校科技进步二等奖、上海市科技进步二等奖，上海市卫生系统第五届银蛇奖和上海市临床医疗成果奖等嘉奖。带领复旦大学附属中山医院血管外科团队，作为唯一欧洲以外的血管外科中心，受邀参加了欧洲大规模多中心临床研究。作为负责人承担国家 863 课题 1 项，国家自然基金课题 2 项，卫生部临床重点课题 2 项，教育部博士点课题 1 项，以及其它各级课题。先后获得：上海市卫生系统百人跨世纪学科带头人培养计划，上海市优秀学科带头人计划，上海市领军人才，上海工匠，上海市医德楷模，卫生部有突出贡献的中青年专家，中国金柳叶刀奖，白求恩式好医生，获中国和美国国家授权专利 4 项。

  主髂病变是下肢动脉硬化闭塞症的常见受累节段之一，该病例是一例典型的左侧髂动脉长段重度狭窄 TASC D 级患者。既往临床研究显示主髂病变腔内治疗的长期通畅率与开放人工血管旁路术相近，但创伤明显降低，逐步成为此类病变的主流技术。来自四川大学华西医院的黄斌教授团队巧妙地利用 Viabahn VBX 球扩式覆膜支架定位准确，径向支撑力强，以及随球囊可变的扩张直径等优势，联合 Viabahn 自膨式覆膜支架，形成倒锥形结构，与患者本身的血管直径相契合，减少对血管壁的损伤。同时，支架覆膜结构能够物理上隔绝内膜新生，降低支架内再狭窄的风险。值得一提的是，ViabahnVBX 是 2021 年 10 月 21 日进入中国市场，该病例是国内较早的将其应用于主髂病变的探索，具备比较好的引领性。

  二级教授、主任医师、博士后导师，重庆医科大学附属第一医院血管疝外科主任，重庆市血管外科中心主任，重庆市医师协会血管外科医师分会会长，重庆市学术技术带头人。主要学术兼职：中国医师协会血管外科医师分会第一届委员会常务委员，中国医师协会腔内血管学专业委员会静脉倒流疾病专家委员主任委员，中国医师协会血管外科医师分会第一届委员会血管通路学组组长，海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专家委员会副主任委，海峡两岸医药卫生交流协会血管外科专业委员会首届血液透析血管通路学组组长，中国老年医学会周围血管疾病管理分会第一届委员会副会长，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会副主任委员，国家血管病专家委员会血管外科专业委员会全国委员，白求恩公益基金会血管外科专家委员会副主任委员。

  下肢动脉硬化闭塞症治疗中的难题之一是长段髂动脉闭塞，本例患者闭塞段长达 118 mm，病变分类属于 TASC D型，以往 D 型病变多采用动脉搭桥的方式重建下肢血流。针对此复杂病变，笔者团队处理有如下特点：首先经过影像学评估，设计了严谨安全的介入方案，手术实施过程中，全程开通了闭塞的髂总动脉与髂外动脉；其次因左侧髂总动脉起始部既有病变，支架选择及精准定位释放是面临的难题，若支架定位不精准可能覆盖对侧正常的髂动脉或不能完全覆盖髂动脉起始段病变，笔者选择了最新 GORE VIABAHN VBX 球囊扩张覆膜支架，精准定位于髂动脉开口，体现了对新型球扩覆膜支架的掌控；第三是处理髂外动脉段病变，最大限度地考虑此段动脉的沿骨盆走行的弯曲特性，选择了 GORE VIABAHN 自膨覆膜支架既覆盖病变段髂外动脉，又能顺应髂外动脉的生理特性；最后患肢血流恢复，并且评估了远端血流，达到预期处理效果。笔者团队介入思维严谨，方案合理，对二款不同特性支架处理髂动脉长段闭塞病变技法娴熟，论文书写规范，将处理过程清晰展示，并且有很好的理论依照及阐述，值得同道借鉴学习。